骨不連的手術治療進展

[關鍵詞] 骨不連

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  　傅青格 　　200433上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科  



 



　　隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，意外災害事故增多，復雜的四肢長骨骨折



，包括多發(fā)、粉碎及多段骨折，特別是開放骨折的發(fā)生率增高，治療比較困難。自



20世紀60年代AO組織提出解剖復位、堅強內固定及早期無痛性肌肉和關節(jié)主動活動



的治療骨折原則以來，內固定的廣泛使用使許多復雜骨折的治療收到了較好的效果



，但也從某些方面造成了骨不連的發(fā)生，如使骨折端血運受到干擾，增加軟組織的



損傷;骨折復位固定不完善、術后功能活動和負重不當也會造成骨不連。長骨骨不



連的基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質疏松及骨與軟組織萎縮，并伴有關節(jié)



僵硬。因此骨不連的手術治療要從多方面著手，包括骨結構的重建;切除硬化骨，



打通骨髓腔;修復骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內固定的把持力;為骨愈合



提供良好的生物誘導和牢固穩(wěn)定的力學條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎上，做



僵硬關節(jié)的粘連手法松解或手術松解，盡快恢復肢體和關節(jié)的功能。骨不連的手術



治療原則 ［1］  包括以穩(wěn)固的復位和固定減少斷端活動，依適應證選用堅固的鋼



板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質-松質骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨



轉移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過斷端骨皮質表層切剝法和松質骨植



骨法或顯微外科的復合性組織游離移植和血管修復以重建斷端血運。骨外固定器，



鎳鈦記憶合金內固定器及骨膜瓣移位術是近年來骨不連手術治療的重要進展，現(xiàn)就



上述三方面的進展作一綜述。











　　1 骨外固定器



    



　　骨外穿針外固定架原是治療新鮮骨折的一種好方法，后來使用范圍逐漸擴大，



不僅用于骨折固定，還可延伸骨折并對骨折端進行加壓，因此亦可用于治療骨不連



。應用骨外固定器治療長骨干骨不連是近年來骨不連治療的重要進展，這種方法侵



襲較少，一般不用植骨。采用骨折端加壓，另端截骨延長的方式，在外固定器的堅



強固定下，同時達到骨不連愈合和骨延長的目的。此方法已為國內外學者所公認。



骨外固定器能保持骨折端的對位，將骨折端牢固地固定;能牽開骨折兩端以延長肢



體;利用加壓作用，促進骨折愈合;可以糾正早期成角與旋轉畸形。其優(yōu)點主要體現(xiàn)



在加壓應力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩(wěn)的彈性固定及固定剛度的可調性，應



力遮擋效應小;可遠端感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早



期負重及功能鍛煉，產(chǎn)生骨折間斷性應力刺激，使骨折易于愈合。許建中等 ［2］



  應用半環(huán)槽式外固定器治療21例外傷后感染性脛骨骨不連，行骨斷端加壓固定，



在平均5.5個月均達到骨性愈合。黃俊曉等 ［3］  采用Ilizarov外固定架治療脛



骨骨不連，取得滿意療效。韓一生等 ［4］  研制旋轉加壓外固定架并應用于臨床



、生物力學測試，表明其承受平均最大破壞載荷優(yōu)于加壓鋼板，用于治療脛腓骨骨



折和骨不連效果滿意。目前骨外固定器主要適用于治療脛骨干骨不連及骨缺損。臨



床應用要選擇可靠的骨外固定器，以雙臂式（Ilizarov架、李起鴻架、AO/ASIF架



和夏和桃組合式骨外固定器等）為宜，其缺點為術后管理較復雜、針孔感染較多見



，嚴重的感染將被迫拔針而終止治療。



    



　　2 鎳鈦記憶合金內固定器



    



　　鎳鈦合金作為一種“生物記憶材料”具有形狀記憶效應 ［25］  。形狀記憶



效應是指一定形狀的記憶合金試件經(jīng)特殊處理后，在低溫狀態(tài)下（馬氏體相）給予



明顯形變，將試件加溫達到一定溫度后（相變度），試件可恢復其原有形狀（奧氏



體相），并在形狀恢復過程中產(chǎn)生較大的恢復力。鎳鈦（NiTi）記憶合金20世紀7



0年代后期已開始應用于臨床醫(yī)學，國內外不少學者對NiTi形狀記憶合金的醫(yī)學基



礎和臨床應用研究作了大量工作。目前的研究表明，NiTi合金具有形狀記憶效應、



超彈性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕及生物相容性好等特點。











　　鎳鈦形狀記憶合金內固定器從金相上說是奧-馬互逆的熱敏金屬，而傳統(tǒng)的鋼



板螺絲釘、髓內針、鋼絲為奧氏體結構，金相結構本質的不同決定了最終可達到的



內固定生物力學方式的不同，奧-馬互逆的記憶特性使其在人體溫度下產(chǎn)生持續(xù)不



斷的固定和加壓作用，給骨折愈合提供一個良好的生物應力環(huán)境。張春才等 ［5］



  設計的“弧叉狀肱骨髓內記憶釘”，有一定的抗分離作用，臨床應用效果滿意，



但僅適用于肱骨中1/3骨折與骨不連。在此基礎上，張春才等 ［6］  設計了“弓



形主動記憶加壓接骨器”，探索了上肢管狀骨骨斷端持續(xù)加壓問題，臨床發(fā)現(xiàn)其骨



樣骨板替代較加壓鋼板出現(xiàn)早，且未出現(xiàn)應力遮擋問題。但在設計上尚存在問題，



如有的病例需要髓內針輔助固定，術式較繁瑣。戴克戎等 ［7］  設計NiTi鋸齒臂



環(huán)把內固定器，實驗表明其應力遮擋效應明顯低于接骨板，有良好的抗彎與抗扭作



用。張春才等 ［8］  研制的NiTi天鵝接骨器，不但能將骨斷端軸向地整體“記憶



”于解剖位，而且能產(chǎn)生非AO性的動態(tài)性加壓力，非一次性地、靜態(tài)地作用于骨斷



端，臨床應用于鎖骨、肱骨、尺骨、橈骨骨折與骨不連共230多例，術后2～3個月



出現(xiàn)一無骨痂二無骨質萎縮性的骨愈合，提示了骨愈合的方式不能隨材料特性的突



破而有新的模式。



    



　　NiTi形狀記憶合金在骨科學界的研究已展現(xiàn)出強大的生命力，但在其基礎研究



、臨床治愈相關疾病的機制、材料性能與臨床問題的巧妙結合方面，還需要深入完



善。











　　3 骨膜瓣移位術及其他術式



    



　　在堅強內固定的前提下，利用顯微外科的復合性組織游離移植（骨和軟組織）



和血管修復以重建斷端血運，促進骨折的愈合。目前對于四肢骨不連已有多種帶不



同血管的骨膜瓣移位術及其他手術方式進行外科治療，各種術式均有其特點與適用



范圍。依骨不連的部位分述如下。



    



　　3.1 脛骨 脛骨骨不連為骨科常見疾患之一，其發(fā)病率居四肢長管骨之首。陳



振光等 ［9］  創(chuàng)用帶脛后血管肌間隙支的脛骨內側面骨膜瓣移位術，可用于修復



不同部位的脛骨骨不連及小范圍骨缺損，有不犧牲傷肢主干血管、位置表淺、操作



簡便易行等優(yōu)點。對于脛骨中、下段骨不連合并脛前區(qū)軟組織條件極差者，陳振光



等［10］  應用經(jīng)小腿后路以腓血管為蒂的脛腓骨遠段后面骨膜瓣移位予以修復，



臨床應用效果滿意。譚金海等［11］  為脛前血管骨膜支為蒂的脛骨前外側骨膜瓣



移位術修復脛骨中、下段骨不連，臨床應用具有操作簡便、手術安全、療效可靠的



優(yōu)點。鐘桂午等 ［12］  采用脛前動脈踝上支順行、逆行骨皮瓣，轉位修復脛骨



中、下段骨皮缺損和內、外踝骨骨缺損，取骨膜及皮膚面積較大，是修復小腿中遠



段及踝足部骨皮質缺損新的術式與供區(qū)。張開欣等 ［13］  采用吻合旋髂深動靜



脈髂骨皮瓣治療骨不連并貼骨瘢痕17例，結果全部髂骨皮瓣成活，骨折按期愈合，



無手術并發(fā)癥。











　　3.2 肱骨 Rosen-H ［14］  提出，對肱骨干骨不連，采用AO/ASIF原則的開放



復位、穩(wěn)定內固定，應用鋼板、螺釘和骨移植，可在超過95%以上的患者中取得良



好愈合，患肢功能及運動范圍在早期積極鍛煉、理療、間斷性持續(xù)被動運動后可達



到正常的75%～90%。劉興炎等 ［15］  對不同肱骨骨不連分別采用3種多科術式予



以處理:無明顯骨缺損之骨不連，采用骨形成蛋白復合物;對骨不連有良好內固定，



而骨折端有3～5mm骨缺損，采用吻合血管的髂骨骨膜皮質骨瓣移植予以修復;對肱



骨粉碎性骨折造成的多平面骨不連，則采用吻合血管游離腓骨移植術予以重建。臨



床應用29例，經(jīng)術后3～24個月隨訪，均獲得良好愈合。陳振光等 ［16］  設計了



以橈側血管為蒂的肱骨遠段骨膜瓣轉位術，為修復肱骨遠段骨不連提供一新的手術



方法。



    



　　3.3 股骨 鄭和平等 ［18］  提出股骨前面血供來自股部各動脈呈節(jié)段性分布



的股骨膜支和骨膜支，可以節(jié)段骨膜支為蒂設計股骨前面股膜瓣，修復股骨干骨不



連、骨缺損。鐘桂午等 ［19］  設計以股中間肌肌動脈為蒂的骨膜瓣，順行逆行



修復股骨遠近端骨折骨不連，臨床已應用成功。陳振光等 ［20］  在解剖學觀察



的基礎上，提出以股動脈直接骨膜支為蒂的股骨下段前、內側面骨膜瓣移位，為治



療股骨中段骨不連、骨缺損提供一種新的骨膜瓣供區(qū)。



    



　　3.4 尺橈骨 徐德洪等 ［21］  在傳統(tǒng)的骨缺損端游離植骨的基礎上，外包以



骨質后血管為蒂的鄰近骨膜瓣治療前臂骨不連16例，經(jīng)隨訪6～18個月，效果良好



，無1例出現(xiàn)骨不連。該手術方法簡單易掌握，療效確切可靠，不失為治療前臂骨



不連、骨缺損的理想方法。



    



　　3.5 舟骨 舟骨骨不連的外科治療常需要應用各種螺釘和鋼絲，視患者情況決



定用不用骨移植。Watson等［22］  采用背側手術入路，為碎骨清除和骨移植提供



了滿意的暴露，并應用螺釘和Kirschner鋼絲治療舟骨骨不連，在36例患者中取得



89%的骨愈合率及不同程度的患肢功能恢復。Procˉtor ［23］  認為骨移植加內



固定治療舟骨骨不連效果較好，若單用骨移植需較長時間的制動;對于舟骨骨不連



伴角狀畸形，一般采用掌側入路，行楔形骨移植加Herbert螺釘內固定以修復短縮



。



    



　　綜上所述，目前沒有治療骨不連的最佳單一療法，對每 一病例應聯(lián)合應用各



種合適的療法來達到愈合［24］  。隨著內外固定器械設計的更新與完善，內固定



技術與理論的深入以及顯微外科組織移植學的進展，手術作為治療骨不連的主要手



段，其方法與術式呈多樣化的發(fā)展趨勢。但臨床手術治療骨不連應圍繞著閉合斷端



間隙、穩(wěn)固復位與固定、促進斷端血運的重建的原則來進行，以達到糾正畸形、清



除感染灶、活動僵硬的關節(jié)、最終骨折愈合的目的。











　　參考文獻



     



　　1 M.E.Muller，M.Allgöwer，R Schneider，等著.榮國威，翟桂華，劉



沂，等譯.骨科內固定，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995，495-496.



    



　　2 許建中，李起鴻，楊柳，等.創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連的骨外固定治療.中華



骨科雜志，1997，17（9）:577-579.



    



　　3 黃俊曉，李毅中，傅小杯，等.Ilizarov外固定器治療脛骨骨不連.福建醫(yī)科



大學學報，1997，31（2）:182-184.



    



　　4 韓一生，劉建，劉繼中，等.旋轉加壓式外固定架的研制和臨床應用.第四軍



醫(yī)大學學報，1996，17（5）:381-384.



    



　　5 張春才，高建章，劉植珊，等.弧叉狀肱骨髓內記憶釘?shù)脑O計與臨床應用.中



華骨科雜志，1990，5（增刊號）:8-11.



    



　　6 張春才，劉長江，程庭英，等.上肢管狀骨弓形記憶接骨器的研制與臨床應



用.中華外科雜志，1993，31（5）:269.



    



　　7 戴克戌，倪誠，吳小濤，等.形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內固定器的實驗研究與臨



床應用.中華外科雜志，1994，32（10）:629.



    



　　8 張春才，王家林，王冬，等.鎳鈦形狀記憶接骨器.專利號:99113873.2.



    



　　9 陳振光，張發(fā)惠，余國榮，等.帶血供脛骨內側面骨膜瓣移位術.中華實驗外



科雜志，1997，14（6）:349.



    



　　10 陳振光，陳秀清，余國榮，等.腓血管為蒂的脛腓骨遠段后面骨膜瓣移位術



.中國臨床解剖學雜志，1997，15（3）:218.



    



　　11 譚金海，陳振光，余國榮，等.脛前血管骨膜支脛骨骨膜瓣移位術.中華實



驗外科雜志，1998，15（3）:242-243.



    



　　12 鐘桂午，張發(fā)惠，劉經(jīng)南，等.脛前動脈踝上支骨皮瓣移位術的解剖及臨床



應用.骨與關節(jié)損傷雜志，1997，12（4）:207.



    



　　13 張開欣，段友建，孫天全，等.游離髂骨皮瓣移植治療脛骨骨不連并重度貼



骨瘢痕.中國矯形外科雜志，2000，7（3）:247.



    



　　14 Rosen-H.The treatment of nonunion and pseudarthroses of the hume



ral shaft.Orthop Clin North Am，1990，21（4）:725.



    



　　15 劉興炎，葛寶豐，高秋明，等.肱骨干骨不連的不同外科修復.中華顯微外



科雜志，2000，23（2）:97.



    



　　16 陳振光，余國榮，喻愛喜，等.橈側副血管蒂肱骨遠段骨膜瓣轉位術.中華



顯微外科雜志，1995，18（3）:190.



    



　　17 鄭和平，張發(fā)惠，劉經(jīng)南，等.股骨前面血供分布特點與骨膜瓣設計.中國



臨床解剖學雜志，1998，16（3）:200.



    



　　18 鐘桂午，張發(fā)惠，鄭和平，等.股骨中段骨膜瓣移植的解剖及其臨床應用.



中國臨床解剖學雜志，1994，12（3）:174-176.



    



　　19 陳振光，余國榮，喻愛喜，等.股動脈直接骨膜支為蒂的股骨下段骨膜瓣的



應用解剖.中國臨床解剖學雜志，1998，16（3）:266.











　　20 徐德洪，張春，蘭金余，等.以骨間后血管為蒂的鄰近骨膜瓣在前臂骨不連



中的應用.中國臨床解剖學雜志，1998，16（4）:363-364.



    



　　21 Watson HK，Pitts EC，Ashmead D4th，et al.Dorsal approach to scap



hoid nonunion.J Hand Surg Am，1993，18（2）:359.



    



　　22 Proctor MT.Non union of the scaphoid:early and late management.I



nˉjury，1994，25（1）:15.



    



　　23 Gudas CJ，Cann JE.Complications of foot surgery.Nonunion and rel



atˉed disorders.Clin Podiatr Med Surg，1991，8（2）:301.



    



　　24 盧世壁.生物記憶材料———鎳鈦形狀記憶合金在外科領域的應用前景.中



華外科雜志，1993，31（5）:259.  







    中華醫(yī)學實踐雜志 2004年12月 第3卷 第12期  

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